فرم تعهدنامه مشمولان مرحله اول طرح سهام عدالت
 
خریدار سهام شرکت تعاونی شهرستان ……………… آقای / خانم ……… فرزند …………. به شماره شناسنامه……..و شماره ملی…………… اعلام واقرارمی نماید که که تحت پوشش حمایتی …….. و مشمول بند ……ماده (۱) دستورالعمل فرایند شناسایی و تأیید نهایی مشمولان مرحله اول واگذاری سهام عدالت مصوبه شماره ۱۱۲ مورخ ۲۹/۱/۱۳۸۵ ستاد مرکزی توزیع سهام عدالت بوده و به عنوان فرد واجد شرایط مبادرت به خرید سهام مورد نظر نموده و اگر در آینده بر اساس دلایل و اطلاعات واصله و بررسی های صورت گرفته معلوم شود شرایط تعاریف مندرج در دستورالعمل مذکور و برخورداری از تسهیلات مرتبط با آن را نداشته معامله به صورت یکطرفه بدون لزوم اثبات در هر مرجع قضایی یا غیر آن از جانب سازمان امور اقتصادی و دارایی استان ………….. فسخ شده و عضویت در شرکت تعاونی شهرستان ……………… لغو و سهام تحویل شده ابطال خواهد گردید و خریدار حق هیچ گونه اعتراضی در این خصوص نخواهد داشت و چنانچه وجهی به عنوان بهای سهام یا عناوین دیگر به تعاونی پرداخت نموده باشد پس از دریافت اطلاع فسخ از طرف تعاونی و مراجعه به تعاونی پس از کسر کلیه زیان های وارده به وی مسترد خواهد گردید.
 
         امضاء واثر انگشت مشمول یا سرپرست ایشان